Urteil bzgl. Beihilfe zur kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener

VGH Baden-Württemberg Urteil vom 2.5.2012, 2 S 2904/10
Beihilfe zur kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener

Leitsätze
1. Auf der Grundlage einer verfassungskonformen und an Sinn und Zweck der Regelung orientierten Auslegung kann beim Vorliegen besonderer Umstände des Einzelfalls die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener auch über die in Nr. 1.2.3 lit. b der Anlage zur BVO geregelten Ausnahmen hinaus geboten sein.

2. Solche besonderen Umstände können dann vorliegen, wenn die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe ausgeschlossen werden können, keine Behandlungsalternative vorhanden ist, erhebliche Folgeprobleme (z.B. craniomandibuläre Dysfunktion) bestehen und eine sog. sekundäre Anomalie vorliegt, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde.

Urteil vom 2.5.2012, 2 S 2904/10

Stellungnahme der DGKFO zur Behandlung mit Alignern – Stand 2010

„In Deutschland wurde das Invisalign-Verfahren zur Korrektur von Zahnfehlstellungen im Februar 2001 eingeführt und damit eine neue Dimension der Behandlung mit Alignern erschlossen.

Aufgrund fehlender Erfahrungen mit diesem Behandlungssystem und fehlender wissenschaftlicher Grundlagen hat die Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie im September 2001 eine vorläufige Stellungnahme zum InvisalignSystem veröffentlicht, die im Januar 2004 überarbeitet wurde. Seitdem liegen weltweite weitere klinische Erfahrungen mit dieser Behandlungsmethode und eine Vielzahl wissenschaftlicher Publikationen vor. Zudem wurden andere, vergleichbar wirkende Behandlungssysteme auf Alignerbasis entwickelt beziehungsweise perfektioniert. […]“

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BGH: Privatpatienten haben ein Recht auf Einsicht in ihre Versicherungsgutachten

Private Krankenversicherer lehnen oftmals Behandlungen mit der Begründung ab, die Auswertungen der eingereichten Behandlungsunterlagen durch einen beratenden Zahnarzt/Arzt hätten ergeben, dass die Behandlung medizinisch nicht notwendig sei. In der überwiegenden Zahl werden diese Gutachten erstellt, ohne dass der Gutachter den Patienten körperlich untersucht hat. Dem berechtigten Verlangen der Patienten auf Einsichtnahme in die gutachterliche Stellungnahme des beratenden Zahnarztes/Arztes sind die privaten Krankenversicherer in der Vergangenheit mit dem Argument entgegengetreten, da eine körperliche Untersuchung der Patienten nicht stattgefunden habe, sei man zur Offenlegung des Ergebnisses der Begutachtung und des Namens des Gutachters nicht verpflichtet. Im übrigen handele es sich auch nicht um ein eingeholtes Gutachten sondern um eine interne Prüfung der Leistungspflicht.

Dieser Ablehnungspraxis hat der BGH mit seinem Urteil vom 10.03.2003 einen Riegel vorgeschoben. Nach seiner Auffassung müssen private Krankenversicherer ihrerseits eingeholte Gutachten einem vom Versicherungsnehmer zu benennenden Arzt unter Angabe der Identität des Gutachters vorlegen, auch wenn keine körperliche Untersuchung stattgefunden hat.
Nach § 178 m VVG (Versicherungsvertragsgesetz) hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch gegen die private Krankenversicherung auf Auskunft über und Einsicht in Gutachten, die der Versicherer zur Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat.

Nach Auffassung des BGH ist diese Vorschrift so zu verstehen, dass es für das Einsichtsrecht der Versicherungsnehmer nicht darauf ankommt, ob eine körperliche Untersuchung stattgefunden hat oder nicht. Hat der Versicherer zur Prüfung seiner Leistungspflicht ein Gutachten durch einen externen Sachverständigen eingeholt, ist er zur Offenlegung verpflichtet, auch wenn das Gutachten der Prüfung der Leistungspflicht des Versicherers, mithin internen Zwecken, dient.

Der BGH vertritt die Ansicht, dass erst die umfassende Kenntnis des Inhalts des Gutachtens und des Verfassers den Versicherungsnehmer in die Lage versetzt zu beurteilen, ob ein Anspruch auf Erstattung des Kosten besteht bzw. die Erfolgsaussichten einer Klage gegen den Versicherer zu bejahen sind.

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Kostenerstattung in der Kieferorthopädie

Die Kieferorthopädie bei erwachsenen Patienten entwickelt sich zu einem Massenphänomen, das in diesem Umfang nicht absehbar gewesen ist, nicht von den Kieferorthopäden, aber vor allem nicht von den privaten Krankenversicherungen. In deren Bedingungen ist seit jeher die Kostenerstattung für medizinische notwendige Kieferorthopädie vorgesehen.

Was neu ist: derartige Leistungen werden von Seiten der Patienten jetzt auch wirklich abgefragt und zur Kostenerstattung eingereicht. Es hat sich herumgesprochen, dass die Lingual-Technik und die Invisalign-Methode die Korrektur einer Zahnfehlstellung ermöglicht und zwar ohne den Preis einer vorübergehenden „Bracket-Verunstaltung“, die Erwachsene oft als nicht akzeptabel empfinden.[…]

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aus: kfo info, Ausgabe 01/2009, Seite 56-59

Neues aus der PKV-Erstattungspraxis

Versicherer bedienen sich zur Leistungsprüfung ihrer Beratungszahnärzte. Zur Überprüfung der Ablehnungsentscheidungen beauftragt das Zivilgericht dann einen Sachverständigen. Er prüft dann, ob die Behandlungsplanung als medizinisch notwendige Behandlung i.S.v. § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherungen einzustufen ist. Dies ist bereits dann der Fall, wenn es aus einer ex ante Perspektive objektiv immerhin vertretbar erscheint, eine Behandlung wie im Behandlungsplan ausgewiesen dem Patienten anzuraten. Sofern es zu gerichtlichen Auseinandersetzungen über die PKV-Erstattungspflicht des Invisalign®-Verfahrens überhaupt kommt, hat sich die Behandlungsplanung der zertifizierten Anwender bisher stets als richtig bestätigt […]

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Gewährung von Beihilfe für eine Invisalignbehandlung

Gewährung von Beihilfe für eine Invisalignbehandlung

Finanzministerium des Landes Nordrhein-Westfalen: Die grundsätzliche Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung ist im vorliegenden Krankheitsfall unbestritten und unter Berücksichtigung der neuen Rechtssprechung kann auch die Invisaligntechnik dabei zur Anwendung kommen.

Invisalign-Behandlungsplanung/Ablehnungsmanagement Ihrer Privaten Krankenversicherung

Einzelne Versicherungsgesellschaften hatten in der Vergangenheit die Erstattungsfähigkeit einer Invisalign – Behandlung abgelehnt, sei es weil schlechterdings die medizinische Notwendigkeit oder aber die individuelle Indikation nicht gegeben seien. Zuweilen produzierten diese Versicherungsgesellschaften ärztliche Stellungnahmen sog. Beratungszahnärzte, die die Leistungsverweigerung der Gesellschaften argumentativ stützen sollten.

Zwischenzeitlich sind erste gerichtliche Verfahren und sachverständige Begutachtungen abgeschlossen worden, die im Sinne der Patienten das Invisalign-Verfahren letztlich als Schulmedizin anerkennen mit der entsprechenden Kostentragungspflicht für die Versicherungsgesellschaft. In Ausweitung des Indikationenkataloges der DGKFO vom Januar 2004 ist nunmehr auch die Behandlung von Kindern anerkannt, wenn ein zertifizierter Kieferorthopäde dies befürwortet. Durch entsprechende Gerichtsgutachten ist ferner klargestellt, dass auch schon bei nur geringgradigen Zahnfehlstellungen die Behandlung nicht bloß kosmetisch, sondern gerade medizinisch indiziert sein kann. Schließlich soll hervorgehoben werden, dass Sie bei der Beurteilung, ob Sie einen Kostenerstattungsanspruch wegen einer Invisalignbehandlung haben, beanspruchen können, dass ausschließlich ein hierfür zertifizierter Fachzahnarzt für Kieferorthopädie die entsprechenden Feststellungen trifft.

Aus alledem ist erkennbar, dass die Ablehnungspraxis der genannten Versicherungs-gesellschaften in der Vergangenheit zumindest höchst angreifbar war und heute so nicht mehr erfolgen würde. Tatsächlich wird die Invisalign-Behandlung heute regelmäßig anerkannt und nach Maßgabe der Tarifbestimmungen reguliert.

Diese Mitteilung erfolgt für eine Interessengemeinschaft bestehend aus Patienten, Anwendern und sonstigen Befürwortern des Verfahrens. Sie ist veranlasst, weil nunmehr belegt werden kann, dass die pauschale Ablehnung der Therapiebemühungen Ihres Kieferorthopäden als angeblich „medizinisch nicht notwendig“ selbst medizinisch nicht begründbar war.

Aktenzeichen: 14 S 388/03 + 2 C 652/03

Urteil zur Invisaligntherapie Landgericht Lüneburg vom 20.02.07

Auszug:
„Bei der geplanten Einsetzung von Invisalign-Schienen handelt es sich um eine zwischenzeitlich anerkannte kieferorthopädische Behandlungsmethode. Diese Methode, bei der die Abformung mit einem individuellen Abformlöffel erfolgt, führt gegenüber herkömmlichen Abformungsmethoden mit konfektionierten Abformlöffeln in der Regel zu befriedigenderen Ergebnissen. Sofern es mehrere medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden gibt, ist es dem Patienten überlassen, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll. Es steht im Ermessen des behandelnden Kieferorthopäden, eine Behandlung mit Invisalignschienen zu empfehlen.“

Aktenzeichen 5O 86/06

Gesundheitszustand unterer Frontzähne über 10 Jahre nach approximaler Schmelzreduktion

Autoren: B.U. Zachrisson, L. Nyøygaard, K. Mobarak

Ergebnisse: Es wurden keine neuen kariösen Läsionen gefunden. Bei drei älteren Erwachsenen fanden sich geringe labiale Gingivarezessionen. Es gab keine Hinweise auf pathologische Prozesse im Bereich der Zahnwurzeln. Der Abstand zwischen den Zahnwurzeln war bei Patienten nach approximaler Schmelzreduktion statistisch signifikant größer, als bei nicht behandeten Personen; 59 der 61 Patienten konnten von keinerlei erhöhter Temperatursensibilität berichten. Bei der Untersuchung belief sich der Wert für den Irregularitätsindex auf nur 0,67 (± 0,64).

Schlussfolgerung: Eine nach diesem Verfahren durchgeführte approximale Schmelzreduktion hatte keine iatrogenen Schädigungen zur Folge. Zahnkaries, gingivale Probleme oder Alveolarrandverlust traten nicht häufiger auf und die interradikulären Abstände zwischen den unteren Frontzähnen waren nicht kleiner geworden. Bei der Nachuntersuchung ergab sich ein niedriger Wert für den Irregularitätsindex.

Inf Orthod Kieferorthop 2007: 39: 103-110

Vergleich der Parodontalbefunde zwischen Invisalign–Patienten und Patienten mit festsitzenden Lingualapparaturen

A Comparison of the Periodontal Health of Patients during Treatment with the Invisalign System and with Fixed Lingual Appliances.

Schlussfolgerung: Obwohl bei einer Invisalign–Behandlung die Zähne und die marginalen Anteile der Gingiva propria fast ganztägig von Alignern bedeckt sind, folgt daraus ein geringeres parodontales Risiko, als es von festsitzenden Lingualapparaturen ausgeht.
Das lässt sich dadurch erklären, dass Aligner herausnehmbar sind und eine uneingeschränkte Mundhygiene zulassen, während die Reinigung der lingualen Zahnflächen besonders schwierig ist, wenn sich hier eine festsitzende Apparatur befindet.

J Orofac Orthop 2007;68:223-31